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Accidente LV-WRZ

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Jav:
Amigos, planteo este post con la finalidad de informarme, e innformar, CUAL/ES fue/ron  la/s causa/s del accidente. Si bien vi la pelicula que me explicó casi todo, quería saber si no hubo otro factor influyente esa noche. Habia un rumor de que los pilotos estaban drogados (¿?) ¿puede ser esto? o me equivoco?... espero respuestas muchachos.

saludos.

Pepe le Peu:
No creo, yo leí el informe de la junta y no aparece nada eso. El factor desencadenante de todo fue el no hacer las listas de chequeo como corresponde e ir de joda con la comisario en la cabina, lo que trajo el olvido del flap, empeorando todo el no darle bola a una alarma que sonaba.
Paso a transcribir partes del informe:

2.1 Análisis de los antecedentes y características de vuelo del Comandante.

En general siempre las inspecciones en vuelo y en simulador dan lugar a observaciones de los inspectores e instructores tendientes a perfeccionar la actuación de los pilotos. En el caso del Comandante del Vuelo LAPA 3142 surgen los siguientes comentarios:

2.1.1 Las calificaciones generales fueron en casi todos los casos de satisface, aun en ciertos casos en que un importante porcentaje de los ítems estuvieran debajo de esa calificación y aunque las observaciones  fuesen importantes en cantidad y calidad (tipo de observación).

2.1.2 Las observaciones en cantidad superan las normales aunque hay un grupo reducido de casos similares, sin embargo, sin la particularidad indicada en 2.1.3.

2.1.3 Muchas observaciones están referidas a características negativas del piloto que se repiten, permaneciendo a través de distintos tipos de aeronave y del tiempo, como por ejemplo:
2.1.3.1 Lentitud en reacciones y movimientos ante situaciones criticas.
2.1.3.2 Desconocimiento o falta de aprendizaje de los ítems a efectuar de memoria     
2.1.3.3 Inicio de maniobras sin la correspondiente configuración inicial y sin “briefing” (acuerdo previo, con los demás tripulantes para definir roles y dar el lineamiento y tiempos de maniobra).

2.1.3.4 Observaciones  sobre falta de coordinación en cabina en forma muy repetida y en

distintas circunstancias de vuelo.

2.1.3.5 Influencia de factores físicos o personales de tipo no definido, sobre las actuaciones de pilotaje.

2.1.3.6 Falta de conocimiento suficiente de sistemas y procedimientos que influían sobre su accionar en cabina, no siendo suficientemente rápida su capacidad de razonamiento para reemplazar esa falta.

2.2 Análisis de los antecedentes profesionales y características de vuelo del Copiloto.

2.2.1.1 Tenía tendencia a no seguir los procedimientos según las listas de control (LCP) y no respetar las secuencias.

2.2.1.2 En ocasiones, cuando las utilizaba lo hacia de memoria sin saberlas  correctamente, hecho incorrecto pues, las LCP deben ser leídas, excepto los “memory items”.

2.2.1.3 En ocasiones cuando utilizaba, lo hacia de tal modo y velocidad que no alcanzaba a verificar realmente los ítems que iba leyendo. Esa velocidad lo llevo por ejemplo en una practica en simulador, a apagar la alarma Master Caution antes de observar la falla que originaba su encendido.

2.2.2 Esas características negativas se pueden asociar  a procedimientos en la cabina del vuelo 3142, durante el cual:

2.2.2.1 La listas de procedimientos  se llevaron a cabo en forma poco seria, se detuvieron mezclándola con conversaciones sobre temas particulares y luego se continuaron sin verificar el orden se salteo “before take off” (apartado 2.2.1.1).

2.2.2.2 Quien debía verificar ítems y responder, lo hacia con respuesta que no siempre correspondan, se nombraron ítems que no existían, todo  lo cual solo pudo ocurrir si las listas se hicieron sin pensar realmente en las mismas, (apartados 2.2.1.1/2).

2.2.2.3 No se efectúo en forma completa el “briefing de take off” antes de la puesta en marcha (último ítem) ni se revió antes del despegue (último ítem). En ambos casos debió hacerse según el “briefing” de despegue estandarizado, (apartados 2.2.1.1/2/3).

CAUSAS

La J.I.A.A.C. considera como causa inmediata del accidente que la tripulación de vuelo del LAPA 3142 olvidó extender los flaps para iniciar el despegue y desestimó la alarma sonora que avisaba sobre la falta de configuración para esa maniobra.

Pepe le Peu:
-       Falta de disciplina de los tripulantes que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y comprobación de la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor y continuó sonando hasta el intento de rotación.
-       Exceso de conversaciones ajenas al vuelo y por momentos de intensidad emocional importante entre los pilotos, que se mezclaron con el desarrollo de las listas de control de procedimientos, llegándose a omitir la parte de estas últimas donde se debía cumplimentar la extensión de flaps para despegue. Problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole de ambos pilotos, que incidieron en su comportamiento operacional.
-       Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuando los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre s capacidad operativa al disminuir su estabilidad psíquica.
-       Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la comisario de abordo, que facilitó el ambiente de escasa seriedad y concentración en las tareas operacionales.
-       Antecedentes de características de vuelo negativas del comandante que afloraron ante su situación personal y de relación en la cabina antes y durante la emergencia.
-       Antecedentes de características de vuelo del copiloto, que se manifestaron durante el cumplimiento de las listas de control de procedimiento en una cabina donde sus componentes participaban de una atención totalmente dispersa en intereses particulares ajenos al vuelo.
-       No reconocimiento ni comprobación inmediata de ambos pilotos, de la relación entre el tipo de alarma sonora intermitente que indica falla en la configuración para despegue, con la ausencia de colocación de flaps en la posición para la maniobra.
-       Diseño del sistema de alarma de configuración para el despegue que no permite, en este tipo de aeronave, una comprobación simple, por parte de las tripulaciones, que asegure la escucha periódica de este tipo de alarma intermitente.

Jumbo:

--- Cita de: Jav en 10 de mayo de 2005, 23:18:59 ---CUAL/ES fue/ron la/s causa/s del accidente.
--- Fin de la cita ---

Resumiendo lo que explicó Pepe, el avión se estrelló porque no se configuraron los flaps para el despegue. ¿Por qué no se hizo? Porque los pilotos evadieron las rutinas pre-vuelo. De hecho, no estaban seguros de qué modelo de avión estaban piloteando. ¿Por qué dos pilotos con esas distracciones estaban al mando de un avión? Ahí entramos en el argumento de la película.


--- Cita de: Jav en 10 de mayo de 2005, 23:18:59 ---quería saber si no hubo otro factor influyente esa noche. Habia un rumor de que los pilotos estaban drogados (¿?)
--- Fin de la cita ---

Hasta donde recuerdo haber leído en las transcripciones de la grabación del cockpit, creo que estaban fumando, y alguien interpretó (erróneamente) que no era tabaco.

Jav:
Pepe le peu: vos te referis a que el "before start check list" o "before take off" no fue bien hecho?

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