CVR DE AUSTRAL 2553 (FRAY BENTOS)

[Autopilot]

Flame out quiere decir que se apagó la llama en la cámara de combustión, o sea, se apagó el motor.  Cuando tenés formación de hielo, y no conectaste el sistema antihielo, se forma en el fan ó en la primera etapa de compresor del motor una capa de hielo que impide la entrada de aire y finalmente se produce el "flame out".

Basicamente es asi.

[Pepe le Peu]

Puede ser que haya fallado la calefacción de pitot, pero de los 3? tomando de fuentes diferente de energía, viendo que el avión mantiene la actitud y altitud o  sin variaciones de ruido aerodinámico, si tenés unas cuantas horas de vuelo te das cuenta solo con el ruido si el avión está a 280 o 200 kts, o .80M o .70M, es medio extraño. El por qué extiendieron supuestamente los slats, no sé, pero es muy raro todo.

[Charly Heredia]

Puede ser que haya fallado la calefacción de pitot, pero de los 3? tomando de fuentes diferente de energía, viendo que el avión mantiene la actitud y altitud o  sin variaciones de ruido aerodinámico, si tenés unas cuantas horas de vuelo te das cuenta solo con el ruido si el avión está a 280 o 200 kts, o .80M o .70M, es medio extraño. El por qué extiendieron supuestamente los slats, no sé, pero es muy raro todo.

Mi pregunta es.... tan subentrenado puede estar un piloto para cometer semejante locura...? Ojo, no es que considere que es una falla del piloto solamente, creo que, como en todo accidente hubieron una serie de sucesos que se encadenaron para que terminara en ello, pero... como podès equivocarte tan feo???

O será que quizás, haya otra verdad de semenejante tragedia???

[Pepe le Peu]

Me parece que más que poco entrenamiento tal vez se apuraron en tomar un acción en vez de analizar un poco más la falla, el avión no cae como pera madura, lo más importante es ver si vuela y como vuela, si está la situación controlada podemos enfriar un poco la cabeza y ver qué es lo que está pasando. Es como si se te prende la luz de baja presión de aceite saltes rápido a parar el motor sin mirar la aguja que indica la presión y los otros parámetros del motor, y si falló la luz? te metiste en un quilombo solito.
Acá no se sabe bien por qué hicieron lo que hicieron y parece que nunca lo sabremos...

[Fenix Digital]

Aquí hay muchas cosas que tener en cuenta, una de ellas es que la falta de la alarma de falla de calefacción de pitot como estaba en ese avión, les hacía SUPONER a los pilotos que la calefacción funcionaba.

Porque ellos tenían en cabina una luz encendida que les decía que los pitots estaban energizados. Lo que no les decía es que la resistencia estaba cortada. Según el Brig. Cid, se suponía que los pilotos deberían haber apagado los calefactores, y vuelto a encenderlos mientras al mismo tiempo miraban el amperímetro. Al notar que no aumentaba la carga, deberían haber deducido que no funcionaban.

Pero resulta que la FAA había decidido que la posición de los tubos pitot en ese avión impedía que los pilotos verificaran el funcionamiento "al tacto" y por lo tanto habían dispuesto una modificación mandatoria que indicara la falla en cabina.

En la Argentina, esa modificación se tomo como "no mandatoria" aunque una disposición de muchos años atrás, decía que todo lo que la FAA dictaminara como obligatorio sería obligatorio aquí... en fin... hay tela para cortar en este tema.

Si analizamos la desgrabación del registro de voces de cabina, vamos a ver algunas cosas interesantes. Como el hecho de que el comandante SI se dio cuenta de que había algo mal. Pero él lo asoció a su velocimetro únicamente.

El comandante dice...

"Ahhh no... gordo... se frizó mi velocímetro, no bajes más..."

Pero el copiloto segundos después le ordenó...

"PONEME SLATS YA!!!"

Cuando el comandante -por algún motivo- le puso slats, ya la suerte quedó echada. Que yo sepa, hasta el día de hoy no se inventó la forma de recuperar una pérdida de alta... tal vez con un paracaídas, al estilo de las cápsulas apolo... pero no existe ninguno que yo conozca.

Obviamente hay muchísimos factores operacionales y fallas latentes que analizar en todo esto, y el ánimo de la tripulación no queda excluído (me quedó la impresión después de leer la transcripción de que el comandante venía dándole ánimos al copiloto, que estaba medio bajoneado, puede que eso no haya influido en el hecho, porque parecían bastante conectados con el vuelo).

Pero también hay que reconocer que en lugar de hacer simulador (recurrent) cada 6 meses, ellos lo hacían cada 12. O sea que se mantenían entrenados con la mitad de la frecuencia que deberían... esto forzosamente lleva a subentrenamiento.

También tengamos en cuenta que en el mismo momento sonaban las alarmas de sobrevelocidad, y la de pérdida, y sobre el final, sonaron la alarma de tren de aterrizaje, dos veces.

Eso crea confusión, y hay que mantenerse con la mente muy fría para no distraerse.

Todos sabemos que en ese caso deberían haber volado por actitud... mantener la actitud y la potencia, y dejar que el avión vaya bajando despacito hasta una zona con temperatura más alta, hasta recuperar los velocímetros...

Llegado el caso, es obvio que hay que cuidarse más de la pérdida de alta que de la de baja. Una pérdida tradicional a 30000 pies es recuperable... hay suficiente altura como para hacerlo. Una pérdida de alta... no.

Pero claro... eso lo puede decir uno acá, con los pies en la tierra, tomando un café, en pantuflas y escuchando música mientras escribe. En ese momento... hay que estar en los zapatos de los pilotos... sería interesante poner esa falla en simulador a varias tripulaciones, y ver cuántos la sacan adelante.

Igual que el caso de WRZ... en simulador se "demostró" que el avión podría haber despegado... y yo digo que en la vida real también... si los pilotos hubieran sabido lo que pasaba y lo hubieran hecho a propósito, seguro salían... pero hubieran rotado a otra velocidad, y no hubieran perdido esa aceleración preciosa que se perdió por la rotación prematura, y la reducción de potencia al final de la pista.

Lo que sucedió sucedió... esas pruebas para mí son ridículas, porque no demuestran nada. Y me parece vergonzoso que la autoridad que investigó se prestara a esas elucubraciones que son simples falacias argumentativas.

[Fenix Digital]

Quisiera hacer algunos comentarios más, si me permiten:

1.-

Si volaban aviones civiles eran pilotos civiles... Mas allá de que hayan "salido" de aviación del ejército.

Disculpad vosotros que os contradiga, pero el día 23 de octubre de 1996 a las 17:22 Z, en el Aeropuerto Internacional de Ezeiza (Min. Pistarini), se accidentó una aeronave Boeing 707 372C, matrícula LV-LGP... tripulada por:

1 (un) comandante que venía como PNF con licencia TLA...
1 (un) copiloto como PF con licencia TLA...

Lo más curioso de todo esto es que AMBOS ERAN PILOTOS MILITARES EN ACTIVIDAD (de hecho, el comandante era el Jefe de Escuadrón 707) ambos de la Fuerza Aérea Argentina.

Así que EN ESTE PAÍS, el hecho de que sean aviones CIVILES no quiere decir que los pilotos sean civiles. Y por ridículo que parezca, parece que los pilotos militares tienen licencias CIVILES, ¡mientras están en actividad!... una cuestión de compatibilidad de condiciones, en un país en el que el que parte y reparte, se queda con la mejor parte.

No nos pongamos a hablar sobre competencia desleal, y todas esas cosas... porque hay mucho paño para cortar. Desgraciadamente. Estas cosas que parecen ridículas, aquí son ciertas, legales... y está todo bien.

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2.-

Sabían que tanto Cesere como Weigel salieron de Aviación de Ejercito ? No eran pilotos civiles. Que casualidad, NO ?

No confundamos la aviación de Ejército (Grupo 601 - Comando de Aviación de Ejército) con la Fuerza Aérea Argentina, que son dos cosas diferentes.

La aviación de Ejército hace años atrás tenía por costumbre periódicamente contratar pilotos comerciales (civiles) y los entrenaba hasta obtener la licencia de instructor de vuelo, habilitados para todos los aviones del comando, y a partir de allí ellos pasaban a formar los pilotos del comando. Uno de mis profesores del curso de piloto comercial tenía -precisamente- este orígen, y yo mismo estuve tentado de presentarme en un concurso de estos. Pero desistí por razones personales.

Habría que analizar pues, si ellos fueron aviadores de Ejército, cuál fue el verdadero orígen.

==================

3.-

Leí ambos, y es mucho más completo y correcto, sin vicios de "soy juez y parte".
saludos

¿Cuáles son esos vicios? Acordate que la CIADA también es juez y parte en Uruguay. Porque depende de la Fuerza Aérea uruguaya, y que -además- si mal no recuerdo, dice que la alarma no era mandatoria... lo que no miraron es que "la no mandatoriedad" es posterior al accidente, y que -además- si no me equivoco, hay una ley argentina no derogada, que dice que aquello que la FAA considere mandatorio sería mandatorio en Argentina (FAA como Federal Aviation Administration).

Yo esto último no lo sabía, en realidad lo reveló Enrique Piñeyro en Fuerza Aérea Sociedad Anónima.

[tetecaste]

Puede ser que haya fallado la calefacción de pitot, pero de los 3? tomando de fuentes diferente de energía, viendo que el avión mantiene la actitud y altitud o  sin variaciones de ruido aerodinámico, si tenés unas cuantas horas de vuelo te das cuenta solo con el ruido si el avión está a 280 o 200 kts, o .80M o .70M, es medio extraño. El por qué extiendieron supuestamente los slats, no sé, pero es muy raro todo.

tengo entendido que el problema fue el selector de pitot que es uno solo y controla todos los calentadores. Existe un registro tecnico acerca de fallas en dicho selector en vuelos anteriores al 2553.

[tetecaste]

recuadrado en rojo esta la llave selectora del sistema pitot. Mediante la misma se operan todos los calentadores.
Tambien se puede ver el amperimetro del sistema.

[Pepe le Peu]

En todo caso si hubo reportes de falla la tripulación tendría que estar al tanto de que solía fallar, ya que el RTV permanece en el avión y se leen reportes o diferidos MEL anteriores para ver si repite la falla. Es medio raro que fallen todos los calefactores pitots juntos, toman de fuentes de energía diferentes justamente para que no se dé una falla simultánea. Suena más a haber ingresado en una zona de fuerte turbulencia, descendentes y formación de hielo, pero no en los pitots sino que en las alas, ya que pareciera que no conectaron los AIRFOIL ANTI-ICE en ningún momento, si se llenan de hielo las alas y la cola pasa que para mantener el FL y la velocidad hay que incrementar empuje hasta que no alcanza, entonces sigue cayendo la IAS.

[WhiskeyCobra]

entonces sigue cayendo la IAS.

La verdad que no leí todo el thread pero, en ese caso pepe, si sacó los slats no se hubiera ido a la...
Digo, si realmente estaba perdiendo velocidad, sacar los slats lo hubiera salvado no sentenciado...

[Pepe le Peu]

Te salva dependiendo de a cuánto nro. de mach estés volando, los slats tienen la limitación de .57 de mach, a FL350 podés estar a 220kts de IAS pero con un mach de .70.
Al extenderlos el mach crítico baja rotundamente, que puede hacerte perder el control.

[WhiskeyCobra]

Ah, detalle... bueno, de todas formas eso también sería alta metida de pata, lo tendría que haber sabido eso.

[Pepe le Peu]

La solución, estando acá sentado tranquilamente tomando algo frío sin sobresaltos, hubiera sido bajar unos cuantos niveles onda FL310 y poner todos los antihielos. A FL350 conectar ENGINE y AIRFOIL anti-ice te saca mucho empuje.
Si estás volando al máx FL por peso para poner los ENGINES tenés que bajar 2000ft y para poner todos tenés que bajar 3000ft por la quita de empuje.

[Pepe le Peu]

El que bajó los slats aparentemente sin preguntar ni consultar con el Cmte, fue el Copi.

[airman67]

Muchachos

Creo que decir o pensar que debieran haber hecho o cómo hubieran procedido correctamente en el AU2553 es algo que solamente sirve como experiencia para los que están en actividad...lo que pasó, pasó y no hay vuelta atrás.

Hay que detenerse en dos hechos, confirmados. Uno: ante la sugerencia del despachante en POS, el Capt. le dedicó no agradables palabras, lo más suave fue "tengo un casamiento, loco, tengo que llegar sí o sí". A mi modesto entender, al tipo le importaba de igual manera llevar gente o sandías, y así le fue.

En otro aspecto, la interpretación de lo acontecido en el cockpit podría aportar suficientes pruebas como para entender realmente que es lo que les pasaba por la cabeza a los tipos. Para ello, hay que recurrir a gente que sabe, como el Dr. Hugo Oscar Leimann Patt, quien entiende sobre aspectos de siquiatría y CRM, a quien no he sabido si fue consultado o no.

Alguien sabe si hubo algún trabajo al respecto? Me interesaría saber que los llevó a hacer lo que hicieron...si desplegaron o no los slats es un efecto, no la causa.   

Salu2
Airman67

[WhiskeyCobra]

si desplegaron o no los slats es un efecto, no la causa.   

Cierto.

Como dijo pepe es medio extraño todo el tema...

[manual reversion]

Aquí hay muchas cosas que tener en cuenta, una de ellas es que la falta de la alarma de falla de calefacción de pitot como estaba en ese avión, les hacía SUPONER a los pilotos que la calefacción funcionaba.

Porque ellos tenían en cabina una luz encendida que les decía que los pitots estaban energizados. Lo que no les decía es que la resistencia estaba cortada. Según el Brig. Cid, se suponía que los pilotos deberían haber apagado los calefactores, y vuelto a encenderlos mientras al mismo tiempo miraban el amperímetro. Al notar que no aumentaba la carga, deberían haber deducido que no funcionaban.

Pero resulta que la FAA había decidido que la posición de los tubos pitot en ese avión impedía que los pilotos verificaran el funcionamiento "al tacto" y por lo tanto habían dispuesto una modificación mandatoria que indicara la falla en cabina.

En la Argentina, esa modificación se tomo como "no mandatoria" aunque una disposición de muchos años atrás, decía que todo lo que la FAA dictaminara como obligatorio sería obligatorio aquí... en fin... hay tela para cortar en este tema.

Aparentemente no pusieron la calefacción de pitot en "ON" ni tampoco lo corroboraron con la lista de checkeo.
Eso es error del piloto.
Con respecto a la modificación,mejor si la hacen,pero no te olvides que ese es un avión que viene volando así de la década del '60 , no nos engañemos

Cuando el comandante -por algún motivo- le puso slats, ya la suerte quedó echada. Que yo sepa, hasta el día de hoy no se inventó la forma de recuperar una pérdida de alta... tal vez con un paracaídas, al estilo de las cápsulas apolo... pero no existe ninguno que yo conozca.

El comandante no fue quien sacó los slats,fue el copiloto en un estado de cuasi-desesperación,en la grabación del CVR se escucha clarito como Cecere pasaba las hojas del diario que venía leyendo,el apuro del copiloto no le dio tiempo ni a pensar a Cecere.
En esa versión de DC-9 el primer detent de slats caen por gravedad,lo que a esa velocidad hizo que se desprendiera uno de ellos y aparentemente pegue en el estabilizador horizontal,la asimetría y la posible falta de superficie atras hizo al avión incontrolable,eso no es una pérdida de alta.

Pero también hay que reconocer que en lugar de hacer simulador (recurrent) cada 6 meses, ellos lo hacían cada 12. O sea que se mantenían entrenados con la mitad de la frecuencia que deberían... esto forzosamente lleva a subentrenamiento.

Hasta donde yo se,los que iban a recurrent cada 12 meses eran los copilotos,los comandantes siempre fueron cada 6.
Ahora van todos cada 6 meses,al menos en Aerolineas es así.

También tengamos en cuenta que en el mismo momento sonaban las alarmas de sobrevelocidad, y la de pérdida, y sobre el final, sonaron la alarma de tren de aterrizaje, dos veces.

Eso crea confusión, y hay que mantenerse con la mente muy fría para no distraerse.

En ese momento ya no había mas nada por hacer

Igual que el caso de WRZ... en simulador se "demostró" que el avión podría haber despegado... y yo digo que en la vida real también... si los pilotos hubieran sabido lo que pasaba y lo hubieran hecho a propósito, seguro salían... pero hubieran rotado a otra velocidad, y no hubieran perdido esa aceleración preciosa que se perdió por la rotación prematura, y la reducción de potencia al final de la pista.

No creo que un 737-200 pueda despegar sin flaps de Aeroparque,deberían rotar con 200 Kts mas o menos,lo que llevaría a comerse toda la pista para lo que no te daría la gradiente para sortear los obstáculos,lo dudo mucho.

[Autopilot]

En el simulador se probo y rotaba, justo, con las chicarras sonado, fuera de toda norma pero salia, acordate que si iba a cordoba, no debia estar con mucho peso. Igual en el simulador es facil rotarlo, total es una prueba, en la vida real es otra cosa.

[manual reversion]

En el simulador se probo y rotaba, justo, con las chicarras sonado, fuera de toda norma pero salia, acordate que si iba a cordoba, no debia estar con mucho peso. Igual en el simulador es facil rotarlo, total es una prueba, en la vida real es otra cosa.

No se en que simulador hicieron esa prueba,igual,de todos los simuladores de 737-200 que hay dando vuelta,todos se comportan de manera diferente en algunas circunstancias.

[on-condition]

una disposición de muchos años atrás, decía que todo lo que la FAA dictaminara como obligatorio sería obligatorio aquí... en fin... hay tela para cortar en este tema.

alguien puede explicar con algo más de detalle como es este asunto de que todo lo obligatorio en USA lo es aquí también?
La preguenga viene por el hecho de que en USA (por ejemplo) hace años que existen restricciones que aqui nunca se aplicaron o se hicieron obligatorias mucho tiempo después, por solo hecho de que huebieran hundido a la aviación comercial (ejemplo el tema del ruido, parámetros de FDR, EGPWS, y otros más que no recuerdo).
slds